Kronik Prostatit tipleri ve tedavi seçenekleri.
Gönderilme zamanı: 28.01.2022 - 21:37
Kronik prostatit olarak bilinen hastalık tablosu, günümüzde “prostatit sendromu” yada “kronik pelvik ağrı
sendromu” olarak adlandırılan ve geniş bir yaş grubundaki erkekleri etkileyen kronik bir sendromdur. Olguların ancak %5-10 kadarında tabloya neden olan mikroorganizma izole edilebilmekte, bu nedenle de birçok hastaya ampirik tedaviler uygulanmaktadır. Son yıllarda yeni bir sınıflandırma sisteminin ortaya atılmasıyla hastalığın değerlendirilmesi, sınıflandırılması ve tedavisinde daha bilinçli bir yaklaşımın ortaya çıkması mümkün olmuştur.
GİRİŞ
Kronik prostatit olarak bilinen hastalık tablosu, günümüzde“prostatit sendromu” yada “kronik pelvik ağrı sendromu” (KPAS) olarak adlandırılmaktadır
1-Bu tablonun batı toplumlarındaki yaygınlığı (prevalans) %9 dolayında bildirilmektedir.
2-Bu oran iskemik kalp hastalığı yada şeker hastalığı
olan hastaların toplumdaki yaygınlığı kadardır. 50
yaş altındakilerde prevalans %11.5, 50 yaş üstün-
dekilerde ise %8.5 olarak bulunmuştur.
3.Kronik prostatiti olan hastaların yaşam kalitesinin miyo-
kard enfarktüsü, angina yada Crohn hastalığı olan-
larınki gibi olduğu bildirilmiştir.
4.Kronik prostatit yada KPAS, geniş bir yaş
grubundaki erkekleri etkileyen kronik bir sendromdur. ABD’deki hastaların çoğu beyaz, iyi eğitimli ve varlıklı kesimdendir. Bununla birlikte düşük gelir grubunda, düşük eğitimlilerde ve işsizlik duru-
munda belirtiler daha şiddetlidir. Hastalığın, zihinsel ve fiziksel yaşam kalitesi üzerinde olumsuz etkileri vardır. Hastaların %95’i hekime başvurduğunda daha inceden antibiyotik kullanmıştır
5.Bu tablo altında incelenen hastaların pek çoğunda etiyoloji aydınlatılamamakta ve yine genel olarak tanı ölçütleri zayıf kalmaktadır. Olguların ancak %5-10 kadarında tabloya neden olan mikroorganizma izole edilebilmekte, bu nedenle de birçok hastaya ampirik tedaviler uygulanmaktadır.
Son yıllarda yeni bir sınıflandırma sisteminin ortaya atılmasıyla hastalığın değerlendirilmesi, sınıflandırılması ve tedavisinde daha bilinçli bir yaklaşımın ortaya çıkması mümkün olmuştur.
TANI
Prostatit terimi, prostatın akut bakteriyel enfeksiyonundan, prostatın yangılı olduğu kronik ağrı sendromlarına dek uzanan geniş bir hastalık yelpazesini tanımlamaktadır. Hastalarda da buna bağlı olarak değişik belirtiler ortaya çıkar: Üriner obstrüksiyon, ateş, kas ağrıları, azalmış libido ve erektil disfonksyon, ağrılı ejakülasyon, bel ve perine ağrıları. Fizik muayene çoğu zaman bu belirtilerin kaynağını açıklamakta yeterli olmaz.
Prostatit tanısında önce Meares ve Stamey tarafından alt üriner sistem enfeksiyonlarının lokalizasyonu için tanımlanan dört kadeh testi ve buna bağlı olarak Drach’ın önerdiği sınıflandırma, önemli bir dönüm noktası olmuştur7
.Bu sınıflandırmaya göre ön idrar, orta akım idrar, prostat masajı ile alınan prostat salgısı ve masaj sonrası alınan idrar örneği incelenerek mikroskobik inceleme ve kültür yapılmakta, semptomatik hastalar
1) akut bakteriyel prostatit,
2) kronik bakteriyel prostatit,
3) nonbakteriyel prostatit ve
4) prostatodini grup larından birisine uymaktaydı.
Drach’ın önerdiği sınıflandırma yaklaşık otuz
yıl süreyle yaygın kabul görmüş ve birçok çalışma-
ya temel oluşturmuştur. Ancak pratikte görülen;
onbakteriyel prostatitin yada prostatodininin eti-
yolojisini aydınlatmaktaki yetersizlik, tedavide
ilerleme sağlamaması gibi sıkıntılar nedeniyle1995
yılında NIDDK (National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Disease) öncülüğünde ger-
çekleştirilen bir çalışma sonucunda yeni bir sınıf-
landırma sistemi önerilmiş, bu sınıflandırma da ge-
niş ölçüde kabul görerek yaygınlaşmıştır. Bu yeni
sınıflandırmada, “asemptomatik prostatit” yada
“histolojik prostatit” adıyla yeni bir kategori ta-
nımlanmıştır
Yine bu yeni sınıflandırma, abakte-
riyel kronik prostatitte ağrıyı temel belirti olarak
kabul etmiş ve kronik prostatit hastalarını kontrol
bireylerinden ve başka genitoüriner yakınması
olanlardan ayırt etmekte optimal ölçüt olarak benimsemiştir (Tablo 1).
I. Akut bakteriyel prostatit
II. Kronik bakteriyel prostatit
III. Kronik nonbakteriyel prostatit/Kronik pelvik
ağrı sendromu
IIIa. Enflamatuar
IIIb. Nonenflamatuar
IV. Asemptomatik enflamatuar prostatit
(Histolojik prostatit)
Tablo 1. Kronik prostatit/KPAS için National Institute of Dia-
betes and Digestive and Kidney Diseases tarafından geliştirilen
sınıflandırma
Tanı için yapılan testlere masajla alınan prostat sıvısının dışında seminal sıvı.
Kas gevşeticiler: Özellikle kategori IIIB pel-
vik ağrı sendromunda diazepam ve baklofenin ya-
rarlı olduğu bildirilmişse de bu konuda da yeterli
çalışma yoktur.
Alfa blokerler: Hastaların önemli bir bölü-
münde obstrüktif işeme belirtileri olduğu için bu
belirtileri gidermek amacıyla tedavide alfa bloker-
ler kullanılmaktadır. Cheah ve ark. yaptığı bir ça-
lışmada hastaların %56’sının alfa bloker kullanı-
mından yarar gördüğü belirlenmiştir.
5 alfa reduktaz inhibitörleri: Prostat epite-
lindeki enflamasyonun hormonal kontrol altında
olabileceği düşüncesiyle 5 alfa reduktaz inhibitör-
leri çeşitli çalışmalarda kullanılmış; kategori IIIB
kronik prostatitte enflamasyon, işeme ve ağrıda
düzelme bildirilmiştir.
Fitoterapi, pentozanpolisülfat, allopurinol ve
ısıtma tedavisi de çeşitli yazarlar tarafından öneri-
len, ancak prospektif, kontrollü çalışmalarla yararı
kanıtlanamayan tedavi yöntemleridir.
Prostat masajı: Prostatit tedavisinin en eski
yöntemlerinden birisi olan prostat masajı, bir süre-
dir yitirdiği popülaritesini en azından standart teda-
vi yöntemlerinden yararlanamayan hastaların tedavisinde yeniden kazanmaktadır. Yineleyen prostat masajının intraprostatik kanalları açtığı, dolaşımı düzelttiği ve antibiyotiklerin dokuya geçişini iyileştirdiği öne sürülmektedir.
Kategori II Prostatitte Tedavi: Bu kategoride uzun süreli, tam doz antibiyotik tedavisi esastır.
Prostattaki mikroorganizmanın yok edilmesi için
28 günlük tedavi her zaman yeterli olmaz. Bu nedenle, özellikle belirtilerin sürdüğü olgularda tedavinin 6-12 haftaya uzatılması önerilmektedir.
Hastanın belirtilerinde iyileşme olmazsa, antibiyotik tedavisi uzatılarak buna yinelenen prostat masajının eklenmesi yararlı olabilir. Yineleyen hastalarda korunma amacıyla düşük doz antibiyotik kullanılabilir. Cerrahi tedavi son seçenek olmakla birlikte, prostat sıvısında ısrarla aynı bakterinin bulunması halinde radikal TUR, giderek total prostatektomi uygulanabilir.Öte yandan, hastaların klinik olarak düzelmesi, her zaman antibiyotiğe yanıtı
göstermez. Yapılan bir çalışmada, klinik olarak kronik prostatit KPAS tanısı koyulan hastalar 12 hafta ofloksasin ile tedavi edilmiş, hastaların % 57’si orta yada ileri derecede düzeldiğini bildirmiştir. Oysa bu hastalarda kültür, lökosit yada antikor açısından bir değişiklik gözlenmemiştir.Dolayısıyla bu bulguların hastaların antibiyotiğe yanıtınıöngörmedeki değeri kuşkulu kalmaktadır.
Kategori IIIA Prostatitte Tedavi: Bu hastalarda mikroorganizma izole edilemese de masaj sonrası prostat sıvılarında bol lökosit bulunmaktadır. Kategori IIIA hastalarında tedaviye antibiyotikle başlamak uygun olur. İlk altı hafta sonunda yanıt gözlenirse, tedavi altı hafta daha sürdürülür.
Eğer tedavi başarısız olursa alfa blokerler, antienflamatur ajanlar ve yineleyen prostat masajı önerilir. Prostat masajı uygulanırken, hastanın antibiyotik baskısında olması yararlıdır. Finasterid, fitote-
rapi gibi diğer seçenekler de uygulanabilir. Bu kategoride cerrahi tedavinin yeri yoktur.
Kategori IIIB Prostatitte Tedavi: Bu grupta izole edilmiş bir mikroorganizma olmamakla birlikte hastaların çoğuna zaten bir antibiyotik verilmiştir. Bu açıdan antibiyotiğin dört haftaya ta-
mamlanmasında yarar vardır. Antibiyotiğin etkisiz kalması halinde Nickel, eşzamanlı olarak üçlü tedaviyi önermektedir.
1) Yüksek doz alfa blokaj,
2) Analjezi (gerekirse kısa süreli narkotik analjezi),
3) Kas gevşeticileri (örneğin diazepam). Bu tedaviye ek olarak hastaya iki hafta ev istirahati önerilmektedir. Narkotik analjezik daha sonra nonsteroidal analjezikle değiştirilir. Alfa blokaj üç ay sürdürülür; diğer ilaçlar birkaç hafta içinde bırakılır.
Tedavi etkili olmazsa destek tedavisi denilen biyofeedback, gevşeme egzersizleri, bisiklete binme, yumuşak yere oturma, psikoterapi gibi çeşitli seçenekler denenir.
Kategori IV Prostatitte Tedavi: Enflamasyon genellikle klinik belirtileri olmayan bir kişide biyopsi, ejakülat gibi örneklerle ortaya çıkar. Bunların çoğunda tedavi gerekmez. Eğer endoskopik yada açık cerrahi girişim gerektiren bir hastalığı olan bir kimsede önceden kategori IV prostatit saptanırsa profilaktik antibiyotik kullanımı önerilir.
KAYNAKLAR
1- European Association of Urology: EAU Guidelines.
2- Roberts RO, Lieber MM, Rhodes T, et al: Prevalence
of a physician-assigned diagnosis of prostatitis: The
Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health
sendromu” olarak adlandırılan ve geniş bir yaş grubundaki erkekleri etkileyen kronik bir sendromdur. Olguların ancak %5-10 kadarında tabloya neden olan mikroorganizma izole edilebilmekte, bu nedenle de birçok hastaya ampirik tedaviler uygulanmaktadır. Son yıllarda yeni bir sınıflandırma sisteminin ortaya atılmasıyla hastalığın değerlendirilmesi, sınıflandırılması ve tedavisinde daha bilinçli bir yaklaşımın ortaya çıkması mümkün olmuştur.
GİRİŞ
Kronik prostatit olarak bilinen hastalık tablosu, günümüzde“prostatit sendromu” yada “kronik pelvik ağrı sendromu” (KPAS) olarak adlandırılmaktadır
1-Bu tablonun batı toplumlarındaki yaygınlığı (prevalans) %9 dolayında bildirilmektedir.
2-Bu oran iskemik kalp hastalığı yada şeker hastalığı
olan hastaların toplumdaki yaygınlığı kadardır. 50
yaş altındakilerde prevalans %11.5, 50 yaş üstün-
dekilerde ise %8.5 olarak bulunmuştur.
3.Kronik prostatiti olan hastaların yaşam kalitesinin miyo-
kard enfarktüsü, angina yada Crohn hastalığı olan-
larınki gibi olduğu bildirilmiştir.
4.Kronik prostatit yada KPAS, geniş bir yaş
grubundaki erkekleri etkileyen kronik bir sendromdur. ABD’deki hastaların çoğu beyaz, iyi eğitimli ve varlıklı kesimdendir. Bununla birlikte düşük gelir grubunda, düşük eğitimlilerde ve işsizlik duru-
munda belirtiler daha şiddetlidir. Hastalığın, zihinsel ve fiziksel yaşam kalitesi üzerinde olumsuz etkileri vardır. Hastaların %95’i hekime başvurduğunda daha inceden antibiyotik kullanmıştır
5.Bu tablo altında incelenen hastaların pek çoğunda etiyoloji aydınlatılamamakta ve yine genel olarak tanı ölçütleri zayıf kalmaktadır. Olguların ancak %5-10 kadarında tabloya neden olan mikroorganizma izole edilebilmekte, bu nedenle de birçok hastaya ampirik tedaviler uygulanmaktadır.
Son yıllarda yeni bir sınıflandırma sisteminin ortaya atılmasıyla hastalığın değerlendirilmesi, sınıflandırılması ve tedavisinde daha bilinçli bir yaklaşımın ortaya çıkması mümkün olmuştur.
TANI
Prostatit terimi, prostatın akut bakteriyel enfeksiyonundan, prostatın yangılı olduğu kronik ağrı sendromlarına dek uzanan geniş bir hastalık yelpazesini tanımlamaktadır. Hastalarda da buna bağlı olarak değişik belirtiler ortaya çıkar: Üriner obstrüksiyon, ateş, kas ağrıları, azalmış libido ve erektil disfonksyon, ağrılı ejakülasyon, bel ve perine ağrıları. Fizik muayene çoğu zaman bu belirtilerin kaynağını açıklamakta yeterli olmaz.
Prostatit tanısında önce Meares ve Stamey tarafından alt üriner sistem enfeksiyonlarının lokalizasyonu için tanımlanan dört kadeh testi ve buna bağlı olarak Drach’ın önerdiği sınıflandırma, önemli bir dönüm noktası olmuştur7
.Bu sınıflandırmaya göre ön idrar, orta akım idrar, prostat masajı ile alınan prostat salgısı ve masaj sonrası alınan idrar örneği incelenerek mikroskobik inceleme ve kültür yapılmakta, semptomatik hastalar
1) akut bakteriyel prostatit,
2) kronik bakteriyel prostatit,
3) nonbakteriyel prostatit ve
4) prostatodini grup larından birisine uymaktaydı.
Drach’ın önerdiği sınıflandırma yaklaşık otuz
yıl süreyle yaygın kabul görmüş ve birçok çalışma-
ya temel oluşturmuştur. Ancak pratikte görülen;
onbakteriyel prostatitin yada prostatodininin eti-
yolojisini aydınlatmaktaki yetersizlik, tedavide
ilerleme sağlamaması gibi sıkıntılar nedeniyle1995
yılında NIDDK (National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Disease) öncülüğünde ger-
çekleştirilen bir çalışma sonucunda yeni bir sınıf-
landırma sistemi önerilmiş, bu sınıflandırma da ge-
niş ölçüde kabul görerek yaygınlaşmıştır. Bu yeni
sınıflandırmada, “asemptomatik prostatit” yada
“histolojik prostatit” adıyla yeni bir kategori ta-
nımlanmıştır
Yine bu yeni sınıflandırma, abakte-
riyel kronik prostatitte ağrıyı temel belirti olarak
kabul etmiş ve kronik prostatit hastalarını kontrol
bireylerinden ve başka genitoüriner yakınması
olanlardan ayırt etmekte optimal ölçüt olarak benimsemiştir (Tablo 1).
I. Akut bakteriyel prostatit
II. Kronik bakteriyel prostatit
III. Kronik nonbakteriyel prostatit/Kronik pelvik
ağrı sendromu
IIIa. Enflamatuar
IIIb. Nonenflamatuar
IV. Asemptomatik enflamatuar prostatit
(Histolojik prostatit)
Tablo 1. Kronik prostatit/KPAS için National Institute of Dia-
betes and Digestive and Kidney Diseases tarafından geliştirilen
sınıflandırma
Tanı için yapılan testlere masajla alınan prostat sıvısının dışında seminal sıvı.
Kas gevşeticiler: Özellikle kategori IIIB pel-
vik ağrı sendromunda diazepam ve baklofenin ya-
rarlı olduğu bildirilmişse de bu konuda da yeterli
çalışma yoktur.
Alfa blokerler: Hastaların önemli bir bölü-
münde obstrüktif işeme belirtileri olduğu için bu
belirtileri gidermek amacıyla tedavide alfa bloker-
ler kullanılmaktadır. Cheah ve ark. yaptığı bir ça-
lışmada hastaların %56’sının alfa bloker kullanı-
mından yarar gördüğü belirlenmiştir.
5 alfa reduktaz inhibitörleri: Prostat epite-
lindeki enflamasyonun hormonal kontrol altında
olabileceği düşüncesiyle 5 alfa reduktaz inhibitör-
leri çeşitli çalışmalarda kullanılmış; kategori IIIB
kronik prostatitte enflamasyon, işeme ve ağrıda
düzelme bildirilmiştir.
Fitoterapi, pentozanpolisülfat, allopurinol ve
ısıtma tedavisi de çeşitli yazarlar tarafından öneri-
len, ancak prospektif, kontrollü çalışmalarla yararı
kanıtlanamayan tedavi yöntemleridir.
Prostat masajı: Prostatit tedavisinin en eski
yöntemlerinden birisi olan prostat masajı, bir süre-
dir yitirdiği popülaritesini en azından standart teda-
vi yöntemlerinden yararlanamayan hastaların tedavisinde yeniden kazanmaktadır. Yineleyen prostat masajının intraprostatik kanalları açtığı, dolaşımı düzelttiği ve antibiyotiklerin dokuya geçişini iyileştirdiği öne sürülmektedir.
Kategori II Prostatitte Tedavi: Bu kategoride uzun süreli, tam doz antibiyotik tedavisi esastır.
Prostattaki mikroorganizmanın yok edilmesi için
28 günlük tedavi her zaman yeterli olmaz. Bu nedenle, özellikle belirtilerin sürdüğü olgularda tedavinin 6-12 haftaya uzatılması önerilmektedir.
Hastanın belirtilerinde iyileşme olmazsa, antibiyotik tedavisi uzatılarak buna yinelenen prostat masajının eklenmesi yararlı olabilir. Yineleyen hastalarda korunma amacıyla düşük doz antibiyotik kullanılabilir. Cerrahi tedavi son seçenek olmakla birlikte, prostat sıvısında ısrarla aynı bakterinin bulunması halinde radikal TUR, giderek total prostatektomi uygulanabilir.Öte yandan, hastaların klinik olarak düzelmesi, her zaman antibiyotiğe yanıtı
göstermez. Yapılan bir çalışmada, klinik olarak kronik prostatit KPAS tanısı koyulan hastalar 12 hafta ofloksasin ile tedavi edilmiş, hastaların % 57’si orta yada ileri derecede düzeldiğini bildirmiştir. Oysa bu hastalarda kültür, lökosit yada antikor açısından bir değişiklik gözlenmemiştir.Dolayısıyla bu bulguların hastaların antibiyotiğe yanıtınıöngörmedeki değeri kuşkulu kalmaktadır.
Kategori IIIA Prostatitte Tedavi: Bu hastalarda mikroorganizma izole edilemese de masaj sonrası prostat sıvılarında bol lökosit bulunmaktadır. Kategori IIIA hastalarında tedaviye antibiyotikle başlamak uygun olur. İlk altı hafta sonunda yanıt gözlenirse, tedavi altı hafta daha sürdürülür.
Eğer tedavi başarısız olursa alfa blokerler, antienflamatur ajanlar ve yineleyen prostat masajı önerilir. Prostat masajı uygulanırken, hastanın antibiyotik baskısında olması yararlıdır. Finasterid, fitote-
rapi gibi diğer seçenekler de uygulanabilir. Bu kategoride cerrahi tedavinin yeri yoktur.
Kategori IIIB Prostatitte Tedavi: Bu grupta izole edilmiş bir mikroorganizma olmamakla birlikte hastaların çoğuna zaten bir antibiyotik verilmiştir. Bu açıdan antibiyotiğin dört haftaya ta-
mamlanmasında yarar vardır. Antibiyotiğin etkisiz kalması halinde Nickel, eşzamanlı olarak üçlü tedaviyi önermektedir.
1) Yüksek doz alfa blokaj,
2) Analjezi (gerekirse kısa süreli narkotik analjezi),
3) Kas gevşeticileri (örneğin diazepam). Bu tedaviye ek olarak hastaya iki hafta ev istirahati önerilmektedir. Narkotik analjezik daha sonra nonsteroidal analjezikle değiştirilir. Alfa blokaj üç ay sürdürülür; diğer ilaçlar birkaç hafta içinde bırakılır.
Tedavi etkili olmazsa destek tedavisi denilen biyofeedback, gevşeme egzersizleri, bisiklete binme, yumuşak yere oturma, psikoterapi gibi çeşitli seçenekler denenir.
Kategori IV Prostatitte Tedavi: Enflamasyon genellikle klinik belirtileri olmayan bir kişide biyopsi, ejakülat gibi örneklerle ortaya çıkar. Bunların çoğunda tedavi gerekmez. Eğer endoskopik yada açık cerrahi girişim gerektiren bir hastalığı olan bir kimsede önceden kategori IV prostatit saptanırsa profilaktik antibiyotik kullanımı önerilir.
KAYNAKLAR
1- European Association of Urology: EAU Guidelines.
2- Roberts RO, Lieber MM, Rhodes T, et al: Prevalence
of a physician-assigned diagnosis of prostatitis: The
Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health